Seguimiento de pacientes crónicos en CESFAM: el desafío que nadie resuelve

La brecha invisible entre consultas en atención primaria

En Chile, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte, responsables de cerca del 27% de los fallecimientos anuales según datos del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS). La Estrategia de Cuidado Integral Centrado en las Personas (ECICEP), que evoluciona desde el histórico Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), es la principal estrategia del Ministerio de Salud (MINSAL) para abordar las enfermedades crónicas no transmisibles en la atención primaria. Administrada a través de los Centros de Salud Familiar (CESFAM), la ECICEP amplía el enfoque del antiguo PSCV —que cubría hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y riesgo cardiovascular global— hacia un modelo integral que abarca todas las enfermedades crónicas, con más de 3,5 millones de personas inscritas a nivel nacional.

Sin embargo, hay un problema estructural que rara vez aparece en las estadísticas oficiales: lo que ocurre entre una consulta y la siguiente. Un paciente hipertenso del PSCV tiene, en promedio, un control cada 3 a 6 meses. En ese período —que puede extenderse a más de 180 días—, la institución de salud pierde visibilidad completa sobre su adherencia farmacológica, su estado emocional, sus hábitos alimentarios y cualquier señal de alerta temprana. Es en esa ventana de tiempo donde se gestan las crisis evitables que luego saturan los servicios de urgencia.

Las cifras que debieran preocuparnos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha documentado extensamente que la adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas no supera el 50% en países de ingresos medios. Chile no es la excepción. Según estudios del Departamento de Atención Primaria del MINSAL y publicaciones de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, la realidad en terreno es aún más preocupante:

• Entre el 40% y el 50% de los pacientes de la ECICEP (ex PSCV) no toma sus medicamentos según la prescripción médica de manera consistente.
• El 30% de los pacientes inscritos en programas de crónicos en CESFAM presenta inasistencia a controles programados en un período de 12 meses.
• Una hospitalización por crisis hipertensiva en el sistema público (FONASA) tiene un costo promedio de $1.500.000 a $3.000.000 CLP, dependiendo de la complejidad y los días de estadía.
• El costo anual del seguimiento ambulatorio de un paciente compensado en atención primaria es inferior a $150.000 CLP, incluyendo medicamentos GES.
• Los equipos de salud destinan hasta un 30% de su jornada a tareas administrativas y llamadas telefónicas de seguimiento manual, según estimaciones de la Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud Municipalizada (CONFUSAM).

La desproporción es evidente: prevenir una crisis cuesta una fracción de tratarla, pero el sistema actual no tiene la infraestructura comunicacional para sostener ese seguimiento de manera sistemática. Este tema se conecta directamente con la necesidad de definir métricas claras de gestión en los programas cardiovasculares, algo que muchos CESFAM todavía no implementan formalmente.

¿Por qué falla el modelo actual de seguimiento?

El modelo de atención primaria chileno fue diseñado para la consulta presencial. El flujo es lineal: el paciente acude al CESFAM, es evaluado por el equipo de salud (médico, enfermera, nutricionista), se ajusta el tratamiento si corresponde y se agenda un próximo control. Pero entre esos dos puntos de contacto, no existe un canal estructurado de comunicación bidireccional. El paciente queda en un vacío comunicacional donde su única opción es acudir a urgencias si algo sale mal.

Los profesionales de salud en CESFAM conocen esta limitación. Muchas enfermeras del sector cardiovascular intentan hacer seguimiento telefónico, pero las barreras son múltiples: números desactualizados, pacientes que no contestan llamadas de números desconocidos, ausencia de registro estandarizado de esas interacciones, y un tiempo disponible que simplemente no alcanza cuando se manejan carteras de 400 o más pacientes por profesional.

"Tengo 450 pacientes en mi cartera de crónicos ECICEP. Si dedico 5 minutos a cada llamada de seguimiento, necesitaría 37 horas solo para contactarlos una vez. Y eso sin contar los que no contestan y hay que reintentar." — Enfermera de sector crónicos, CESFAM de la Región Metropolitana

El impacto en el sistema GES/AUGE

Las Garantías Explícitas en Salud (GES), conocidas también como Plan AUGE, cubren tanto la hipertensión arterial como la diabetes mellitus tipo 2. Esto significa que el Estado garantiza acceso, oportunidad, protección financiera y calidad en la atención de estos pacientes. Sin embargo, las garantías GES se activan principalmente en el momento de la consulta o ante eventos agudos. El seguimiento entre consultas no está cubierto como una prestación formal, lo que genera una paradoja: el sistema garantiza la atención, pero no los mecanismos para asegurar que el paciente se mantenga compensado entre un control y otro.

Desde la perspectiva de FONASA, cada hospitalización evitable por descompensación de un paciente crónico representa un costo directo que podría haberse prevenido. La Ley 20.584, que regula los derechos y deberes de los pacientes, establece el derecho a la información y la participación activa en el propio cuidado. Pero para que ese derecho sea efectivo, se requiere un canal de comunicación que hoy, en la mayoría de los CESFAM, simplemente no existe de manera estructurada.

La oportunidad del seguimiento continuo

La solución no pasa por reemplazar al profesional de salud ni por crear más cargos en un sistema que ya opera al límite de su capacidad. La oportunidad está en extender el alcance del equipo de salud más allá de la consulta presencial, utilizando canales de comunicación que los pacientes ya usan en su vida cotidiana. La evidencia internacional muestra que programas de seguimiento automatizado entre consultas pueden reducir las hospitalizaciones evitables entre un 15% y un 30%, mejorar la adherencia farmacológica en más de 20 puntos porcentuales y liberar tiempo clínico para actividades de mayor complejidad.

En el contexto chileno, donde la penetración de WhatsApp supera el 92% según datos de la Subsecretaría de Telecomunicaciones (SUBTEL), la infraestructura comunicacional ya está instalada. Lo que falta es articular esa capacidad con los flujos clínicos existentes, respetando los protocolos del MINSAL y la normativa de protección de datos de la Ley 19.628.

Reflexión final: un problema sistémico que requiere soluciones sistémicas

El seguimiento entre consultas no es un lujo tecnológico ni una moda digital. Es una necesidad clínica y una oportunidad de eficiencia para un sistema de salud primaria que atiende a millones de pacientes crónicos con recursos limitados. Mientras los CESFAM sigan operando con un modelo exclusivamente presencial, la brecha entre lo que el sistema puede ofrecer y lo que el paciente realmente necesita seguirá creciendo. La pregunta no es si hay que resolver este problema, sino cuánto más podemos permitirnos no hacerlo.